一般寄附金の募集に係る寄附申込画面

公益社団法人日本新生児成育医学会
理事長殿

金額 金

上記の金額の寄附を申込みます。
*ご寄附は20,000円以上からお願いします。

2022年08月18日

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御 芳 名
 

 
(法人様の場合は、代表者の役職・御芳名をご記入下さい。)
御 団 体 名
(個人様の場合は、ご記入は不要です。)
御 住 所  
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お振込予定日

寄附金の使途についてご希望がある場合は、以下にその旨ご記載下さい。