特別寄附金の募集に係る寄附申込画面

公益社団法人日本新生児成育医学会
理事長殿

金額　金円

上記の金額の寄附を申込みます。
＊ご寄附は20,000円以上からお願いします。

2024年12月22日

（ふりがな）
御　芳　名		 　

　
（法人様の場合は、代表者の役職・御芳名をご記入下さい。）
御　団　体　名
（個人様の場合は、ご記入は不要です。）
御　住　所 〒　
メールアドレス
お振込予定日

寄附金の使途についてご希望がある場合は、以下にその旨ご記載下さい。