新規登録

ご記入の前に必ず前ページの「会員資格について」、「定款」、「日本新生児成育医学会会員情報保護についての申し合わせ」をお読みください。
会計年度：10～9月　入会金：不要　年会費：12,000円（不課税）
＊何月に入会されても単年度ご入会の場合は9月末で退会となります。

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会員種別(＊)	正会員(継続)　 正会員(単年度)
ログインパスワード(＊)	※半角英数字8文字以上で入力してください
	※確認用に同じパスワードを入力してください
職種(＊)	医師　 医師以外
名前(漢字)(＊)	姓 　名
名前(かな)(＊)	姓 　名
性別(＊)	男性　 女性
生年月日(＊)	例：1970/01/01
担当診療科(＊)	小児科 産婦人科 研修医 その他
医学部卒業年度	西暦 年度　医師の方は必ずご記入ください。
卒業大学
所属機関名(＊)	大学名、会社名などをご記入ください。
所属部課名(＊)	学部名、研究室名、部課等をご記入ください。
役職名(＊)	教授、講師、部長等職名をご記入ください。
所属先郵便番号(＊1)	〒 -
所属先都道府県(＊1)	---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 外国 所属先なし 不明
所属先住所(＊1)	必ず入力内容に間違いがないかご確認ください。 学会誌などを送付する際に必要となります。
所属先電話番号(＊1)	例：03-1234-5678(半角)
所属先FAX番号	例：03-1234-5678(半角)
所属先メールアドレス(＊1)	半角英数字でご記入ください。
	※確認用に同じメールアドレスを入力してください
送付物発送・メール送付先(＊)	所属先　 自宅 学会からの送付物、メールの送信先をご指定ください。
自宅への郵送をご希望の場合、ご記入ください。
自宅郵便番号(＊1)	〒 -
自宅都道府県(＊1)	---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 外国
自宅住所(＊1)	必ず入力内容に間違いがないかご確認ください。 所属先住所が未入力の際、自宅住所の入力は必須です。 学会誌などを送付する際に必要となります。
自宅電話番号(＊1)	例：03-1234-5678(半角)
自宅FAX番号	例：03-1234-5678(半角)
携帯電話番号	例：090-1234-5678(半角)
自宅メールアドレス(＊1)	半角英数字でご記入ください。
	※確認用に同じメールアドレスを入力してください

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